Valtuustopuhe tarkastuslautakunnan raportista

Tässä maanantainen valtuustopuheeni tarkastuslautakunnan puheenjohtajan ominaisuudessa (asia 5: Raportti Turun sosiaali- ja terveystoimen kustannushallinnasta). Kunnallispolitiikan aloittelijoiden ei ehkä kannata tällä kertaa vaivautua?

Arvoisa puheenjohtaja, hyvät valtuutetut

Tarkastuslautakunta on saanut valmiiksi kuluvan kauden työohjelmaamme kuuluvan raportin Turun sosiaali- ja terveystoimen kustannusten hallinnasta. Aihe valikoitui työohjelmaamme taloudellisen ja toiminnallisen merkityksensä vuoksi. Hyvän taustan työlle tarjosi saimme keväänä Tampereen yliopistossa julkaistu tohtori Sanna Lauslahden väitöskirja "Kunnan erikoissairaanhoidon kustannushallinnan keinot ja niiden käyttämisen esteet".

Haluan kiittää paitsi tarkastuslautakuntaa ja sen nimeämää raportin ohjausryhmää, myös kaikkia niitä virkamiehiä ja luottamushenkilöitä, jotka haastattelujen ja kirjallisten kyselyiden kautta ovat osaltaan vaikuttaneet tämän raportin valmistumiseen. Ohjausryhmä haastatteli yhteensä 36:ta kaupungin keskushallinnon, terveystoimen, sosiaalitoimen ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin virkamiestä ja luottamushenkilöä. Liitteestä 1 löydätte listan haastatelluista ja raportin luonnosta kommentoineista henkilöistä, ja liitteestä 5 haastattelun pohjaksi lähetetyn kyselyn. Erityisen kiitoksen ansaitsee tarkastuspäällikkö Synnöve Niemi, joka seuloi ja kokosi yhteen haastatteluissa kerätyn tiedon ja muun tausta-aineiston ja kirjoitti varsinaisen raportin.

Tavoitteenamme oli selvittää, mitä kustannushallinnan keinoja on käytettävissä sosiaali- ja terveystoimessa, missä laajuudessa keinot on otettu käyttöön ja missä määrin kustannushallintaa voidaan edelleen tehostaa.

Yleinen havainto on, että kustannushallinnan erilaisia keinoja on sosiaali- ja terveystoimessa tiedostettu ja myös käytössä ainakin jossain määrin. 2000-luvulla on toteutettu lukuisia kustannushallintaan liittyviä organisaatiomuutoksia ja toimintatapojen muutoksia. Mahdollisuuksia eri keinojen laajentamiseen on kuitenkin myös jäljellä.

Taustatiedosta sen verran, että sivulla 7 esitetään kuvana sosiaali- ja terveystoimen nettomenojen kehitys kuluvan vuosikymmen osalta. Tietoa nettomenoarvioiden ylityksistä ja alituksista löytyy liitteestä 4. Tosiasia on, että väestön ikärakenteen muutos, lainsäädännön muutokset, lääkkeiden ja hoitomenetelmien kehittyminen, uusien potilasryhmien tulo hoidon piiriin ja väestön vaatimustason nousu lisäävät palvelujen kysyntää jatkuvasti. Palkkatason nousu, maksuosuuden siirtyminen valtiolta ja potilailta kunnille sekä vuokrien ja tarvikkeiden kustannustason nousu ja lisäävät menoja. Kustannusten nousu vaikuttaa vääjäämättömältä, joten on erittäin tärkeää kohdentaa olemassa olevien resurssien käyttö mahdollisimman tehokkaasti, taloudellisesti ja tuottavuutta parantaen.

Tutkimuksessaan lautakunta löysi selviä tuottavuutta parantavia kehittämisen kohteita, joista toivomme seuraavan sekä keskustelua että muutoksia itse toiminnassa.

Ensinnäkin toteamme, että perusterveydenhuollon voimavaroja tulee vahvistaa erikoissairaanhoidon kustannusten vähentämiseksi. Perusterveydenhuollon voimavarojen riittämättömyys lisää tarpeettomasti erikoissairaanhoidon kalliimpien palveluiden käyttöä. Pyydän valtuutettuja katsomaan liitesivun 42 ja 43 kaavioita, joissa huomio kiinnittyy merkittävään eroon perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä yhdentoista suurimman kaupungin keskiarvoon verrattuna. Satsaamme liian vähän perusterveydenhuoltoon, mikä johtaa suuriin satsauksiin erikoissairaanhoidossa. Poikkeuksen muodostavat vain perusterveydenhuollon aliresursoitu hammashuolto ja erikoissairaanhoidon psykiatria, jonka kohdalla alhaista lukua selittää kaupungin oma psykiatrinen erikoissairaanhoito. TYKSissä tapahtuvien hoitojaksojen määrässä Turku ei kovin suuresti erotu valtakunnallisesta keskiarvosta, mutta hoitopäivien määrässä erottuu, kuten sivun 6 taulukosta voi havaita.

Vanhustenhuollossa on varmistettava tarpeelliset voimavarat, jotta erikoissairaanhoidon hoitopaikalta pois jonottaville potilaille saadaan edullisemmat jatkohoitopaikat ja näin hoitokustannuksia voidaan vähentää erikoissairaanhoidosta. Oikean tasoiseen hoitopaikkaan sairaanhoitopiirin sairaalasta jonottavien turkulaisten potilaiden odotuspäivien kustannukset nousivat vuonna 2007 yhteensä 5 M€:on. Tästä summasta korotettua siirtoviivemaksua, eli kolmannesta odotuspäivästä lähtien maksettavaa tuplamaksua, oli 1,4 M€. Lisäksi potilaita jonotti jatkohoitoon kaupungin omasta erikoissairaanhoidosta. Ongelmasta on puhuttu pitkään, mutta vasta viime vuonna siihen alettiin puuttua tarvittavalla voimalla. Näiden potilaiden hoitaminen vanhainkodissa, kotipalvelun asiakkaana kotona tai pitkäaikaissairaanhoidossa olisi tullut kaupungille huomattavasti edullisemmaksi. Yhden erikoissairaanhoidossa vietetyn jonotuspäivän hinnalla saa noin 2,5-3 hoitopäivää pitkäaikaissairaanhoidossa. Kustannustenhallinnan kannalta on myös erittäin tärkeää satsata riittävästi vanhusten tarvitsemaan kotipalveluun.

Perusterveydenhuollon omalääkäreitä meillä on valtakunnallisiin suosituksiin verrattuna liian vähän. Omalääkärien työ kuormittuu liikaa, mikä johtaa jonoihin, lääkärien vaihtuvuuteen ja kokeneiden lääkärien katoamiseen omalääkärijärjestelmästä. Terveysaseman lääkäripula johtaa lääkäreiden uupumiseen ja hakeutumiseen pois kyseiseltä terveysasemalta, jolloin kierre pahenee entisestään. Jonot tietyille terveysasemille ovat pitkät, mikä voi pahentaa potilaan tilaa ja vaikeuttaa tervehtymistä.

Haastatteluissa tuli myös ilmi, että kokemattomat lääkärit lähettävät potilaita kokeneita lääkäreitä enemmän erikoissairaanhoitoon. Meidän tulee lisätä mahdollisuuksia kokeneen lääkärin tai erikoislääkärin pikakonsultointiin, jotta voimme pitkällä tähtäimellä vähentää sairaanhoitopiirin kalliimman erikoissairaanhoidon käyttöä. Nopea konsultaatio voidaan hankkia sekä kaupungin omilta erikoislääkäreiltä että ostopalveluna.

Sopimusohjausjärjestelmästä tarkastuslautakunta toteaa, että sen osana tulee harkita kannusteita sovittua paremmasta tuloksesta. Sopimuksiin tulee sisällyttää tarvittavat menettelytapaohjeet sopimuksenvastaisen tilanteen uhatessa tai toteutuessa. Lisäksi on ratkaistava miten sopimuksista neuvotellaan, jotta ne ovat alusta alkaen molempien osapuolten hyväksyttävissä. Loppuvuodesta 2007 tehdyissä haastatteluissa sopimusohjausjärjestelmän tarkempi sisältö oli vielä epäselvä useimmille haastatelluista.

Sekä yleisesti toiminnan kehittämisen kannalta että erityisesti sosiaali- ja terveystoimen yhdistämisen kannalta on tärkeää, että henkilöstöä kannustetaan tuomaan esille ehdotuksiaan toiminnan kehittämiseksi. On luotava kanavat, joiden kautta ehdotukset toiminnan kehittämiseksi tulee tuotua esille. Johtoryhmätyöskentelyyn tulee ottaa mukaan henkilöstön edustajat. Tämän suhteen terveys- ja sosiaalitoimi ovat olleet eri asemassa, sillä terveystoimessa henkilöstöllä on ollut henkilöstön edustus, sosiaalitoimessa taas ei. Prosessien kehittämiseen tarvitaan koulutusta organisaatioiden kaikilla tasoilla.

Taloussuunnitelmakaudelle olisi asetettava nykyistä selkeämmin toiminnallisia tavoitteita, joilla tähdätään toiminnan tuottavuuden ja vaikuttavuuden kasvattamiseen sekä kustannushallinnan parantamiseen pitkällä tähtäimellä. Nykyinen toiminnan suunnittelu perustuu siihen, että talousarviovuotta suunnitellaan tarkkaan ja muille taloussuunnitelmavuosille lähinnä hyväksytään ohjeluvut. Kustannushallinnan kannalta olisi tarkoituksenmukaista, että sijoittaisimme huomattavasti enemmän voimavaroja pitkän aikavälin toiminnan muutosten suunnitteluun, ja nämä muutokset kirjattaisiin taloussuunnitelmaan. Näin saisimme kasvatettua toiminnan vaikuttavuutta ja hillittyä kustannusten jatkuvaa kasvua.

Haastattelujen perusteella kaupunkiorganisaatiomme keskustelukulttuurissa on puutteita ja runsaasti kehittämisen mahdollisuuksia. Talousarvioprosessista on todettava, että siinä ei ole onnistuttu sitouttamaan sosiaali- ja terveyslautakuntia ja niiden alaista henkilöstöä tarpeeksi toteuttamaan valtuuston hyväksymää talousarviota, koska talousarvio on koettu epärealistiseksi. Yhteydenpitoa ja yhteistyötä kaupungin virkamiesjohdon ja organisaation eritasoisten päätöksentekoelinten välillä on tiivistettävä, jotta saamme aikaan yhteisymmärryksen tarvittavista toimenpiteistä kustannushallinnan parantamiseksi. Tiiviimpi keskusteluyhteys lautakunnan ja kaupungin virkamiesjohdon välillä palvelee kustannushallinnan kehittämistä, kun keskusteluissa avataan talousarvion perusteita ja käsitellään kustannushallintaa parantavien keinojen valintaa ja vaihtoehtoja koko kaupungin näkökulmasta. Kaupungin ylimmän virkamiesjohdon tulee osallistua lautakuntien kokouksiin, milloin se on tarpeen kaupungin kokonaisedun ja tiedonkulun varmistamiseksi.

Arvioinnin tuloksena voidaan todeta, että kaupungin virkamiesten ja luottamushenkilöiden yhteydenpito sairaanhoitopiiriin turkulaisiin luottamushenkilöihin on vähäistä. Kaupungin ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin ylimmän virkamiesjohdon vuoropuhelua kaupungin talouden kannalta tärkeistä asioista tulee lisätä kaupungin vaikuttamismahdollisuuksien lisäämiseksi. Sairaanhoitopiirille maksettava Turun kaupungin maksuosuus on vuonna 2008 talousarvion mukaan 138,6 M€, mikä on lähes 10 % kaupungin toimintamenoista. Terveystoimen ja sairaanhoitopiirin virkamiesten kesken vuoropuhelua on, mutta ylimpien virkamiesten yhteydenpito sairaanhoitopiirin kanssa on ollut liian vähäistä. Samoin lautakuntien - erityisesti tietenkin terveyslautakunnan - yhteydenpito sairaanhoitopiirin kanssa on ollut niukahkoa. Monissa muissa suurissa kaupungeissa on myös sosiaalitoimenjohtaja ollut mukana sairaanhoitopiirin kanssa käytävissä neuvotteluissa, mutta Turussa tätä tapaa ei ole ollut käytössä. Aktiivisella yhteistyöllä ja hyvin valmistelluilla säännöllisillä tapaamisilla voidaan todennäköisesti lisätä kaupungin vaikuttamismahdollisuuksia ja sitä kautta parantaa kustannusten hallintaa. Näin Turun kaupungin päättäjät olisivat paremmin informoituja kaupungin talouden kannalta merkittävistä sairaanhoitopiirin asioista, ja sairaanhoitopiirissä lisääntyisi ymmärtämys Turun tilanteista. Kyse on siis yhteistyön, ei käskyttämisen tehostamisesta, sillä on muistettava, että sairaanhoitopiirissä vain valtuuston jäsenet ovat suoraan Turun kaupungin asettamia. Hallituksen jäsenet edustavat sairaanhoitopiiriä kokonaisuutena.

Haastattelujen perusteella on todettava, että kaikki haastatellut suhtautuivat keskusteluyhteyksien parantamiseen ja säännönmukaistamiseen sangen myönteisesti ja pitivät yhteydenpidon kehittämistä perusteluna. Asia pitäisi nyt vain saada aikaiseksi.

Myös meillä poliitikoilla on peiliin katsomisen paikka. Meidän on keskenämme päästävä ja sitouduttava yhteisymmärrykseen sosiaali- ja terveydenhuollon ongelmien ratkaisemiseksi, jotta kaupunkilaiset saavat tarvitsemansa palvelut, ja jotta ne saadaan tuotettua mahdollisimman kustannustehokkaasti. Tarkastuslautakunnan puolesta toivon, että tämä raportti soveltuu tarvittavan keskustelun herättäjäksi ja työkaluksi.